Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это осложнение, характерное для некоторых заболеваний кровеносной системы, легких и сердца. Термин «тромбоэмболия» образован от двух слов: «эмболия», то есть закупорка сосудов, и тромб.

Таким образом, тромбоэмболия – это закупорка кровеносных путей тромбами. Причины данного осложнения разнообразны. При подозрениях на эмболию легочной артерии обязательно нужно пройти обследование, так как заболевание во многих случаях заканчивается летальным исходом.

Статистика смертности при тромбоэмболии

Большая часть больных, пораженных тромбоэмболией легочных артерий, не получают своевременное лечение. По этой причине смертность от заболевания очень высока. ТЭЛА (аббревиатура заболевания) признана третьей по частоте причиной смертности пациентов.

Ее обгоняют только раковые патологии и нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Такая статистика показывает, насколько серьезна ТЭЛА и к чему может привести.

У пациентов, которые не прошли терапию и диагностику, смертность составляет около 50%. В остальных случаях либо организм больного сам справился с проблемой, либо же обширность поражения не была достаточной, чтобы нанести серьезный урон здоровью.

Однако это не значит, что можно не обращаться к врачу. Каждый второй пациент, не прошедший терапию, погиб. В то же время правильная терапия с использованием точно выбранных препаратов позволяет спасти до 90% пациентов.

Даже больные с последней стадией тромбоэмболии выживают в 10-50% случаев (в зависимости от типа хирургического вмешательства, которое было использовано для спасения критического больного).

Основная группа риска – это люди пожилого возраста, здоровье которых подорвано сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нее же входят пациенты с хроническими заболеваниями легких и со склонностью к образованию тромбов в различных областях организма.

Наибольший процент благоприятного исхода характерен для молодых пациентов. При их терапии используются наиболее сложные операции, поскольку затраты времени и средств в данном случае оправданы.

Причины возникновения заболевания

Предрасполагающих факторов, которые приводят к развитию ТЭЛА, огромное количество. Фактически к закупориванию легочной артерии и капилляров легких могут привести любые нарушения в кровоснабжении, провоцирующие тромбообразование.

Специалисты выделяют следующие предрасполагающие факторы, стимулирующие образование эмболических тромбов:

• варикоз нижних конечностей;
• эритремия;
• некоторые генетические отклонения, которые приводят к изменению структуры крови;
• родовая деятельность, которая сопровождалась осложнениями;
• хирургические операции, в результате которых развились осложнения;
• пожилой возраст (от 50 лет);
• недостаток физической активности (сидячий образ жизни, работа, связанная с постоянным нахождением за столом).

Провоцирующим фактором могут быть и онкологические заболевания, которые серьезно влияют на кровеносную систему организма и нередко приводят к образованию тромбов.

Некоторые гормональные препараты, в основном противозачаточные таблетки для перорального приема, могут повысить риск тромбоэмболии. Избыточная масса тела провоцирует повышенную выработку холестерина, что также способствует закупорке сосудов.

Патогенез тромбоэмболии следующий: тромбы, образовавшийся в нижних конечностях (в основном они формируются в бедренных венах), отрываются и начинают перемещаться по кровеносной системе.

В результате естественной циркуляции крови тромб доставляется в отдел легких, где с большой вероятностью может закупорить легочную артерию. В некоторых случаях тромб поражает только ее ответвление, что характеризуется меньшей выраженностью симптомов и более низким уровнем опасности для здоровья пациента.

Кровь не может пройти дальше тромба, в результате чего целый участок легких остается без кровоснабжения и питания. Крупные тромбы, занесенные в основную ветвь легочной артерии, могут привести к летальному исходу через 2-3 часа после попадания в этот участок.

Если же закупорка произошла в менее важном отделе легких, заболевание может развиваться долго и даже бессимптомно.

Симптомы тромбоэмболии

У ТЭЛА есть ряд общих и нераспространенных симптомов. Общие характерны для всех больных независимо от области поражения и ее размеров.

Это следующие признаки:

• боль в грудной области;
• нарушенная перистальтика кишечника;
• пониженные показатели АД;
• беспричинная одышка;
• шумы в сердце и боли стенокардического характера;
• пульсация аорты на шее;
• побледнение кожи;
• учащение сердцебиения.

Данные признаки являются не специфичными, то есть они могут сигнализировать и о другом заболевании легких, сердца или сосудистой системы. Поэтому необходимо пройти дополнительную диагностику, а не основываться на одном только анамнезе.

Некоторые больные, в основном те, кто столкнулся с осложненной тромбоэмболией, могут испытывать следующие симптомы:

• отхаркивание крови;
• хрипы в грудной клетке;
• ощущение жидкости в легких;
• постоянный кашель не простудного характера;
• повышение температуры и лихорадочное состояние;
• обморочные состояния, головокружения;
• тошнота и рвота.

Вследствие недостаточного снабжения кислородом могут также возникать проблемы с мыслительной деятельностью, нарушения внимания и скорости реакции. Характерны головные боли и потемнения, а также «звездочки» в глазах.

Перечисленные выше признаки отмечаются у 30% больных. Отхаркивание крови и булькающие звуки в районе легких – уже менее распространенные симптомы, благодаря которым тромбоэмболию легочной артерии уже можно распознать на стадии сбора анамнеза. Однако это не отменяет необходимости диагностических исследований.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА нацелена не просто на обнаружение заболевания, но и на выяснения его типа и степени развитости. Врач должен выявить:

• объем пораженного участка;
• степень нарушений гемодинамики;
• локализацию тромбов;
• причину, спровоцировавшую поражение легочной артерии.

Обязательно нужно оценить целый ряд факторов, чтобы точно установить, страдает ли пациент от тромбоэмболии. При ошибочной постановке диагноза терапия может нанести огромный вред здоровью больного.

В целях постановки диагноза и диагностики степени нарушений гемодинамики используются различные методы обследования. Это могут быть как менее специфичные и точные исследования, так и узкопрофильные варианты проверок.

В первую очередь проводятся следующие обследования:

• электрокардиография;
• рентген грудной клетки.

При ТЭЛА характерны ЭКГ-проявления, которые можно спутать с симптоматикой инфаркта левого желудочка. Правильно поставить диагноз может только опытный врач. При этом ему потребуется и дополнительное обследование – рентгенография.

На основе результатов данной проверки можно точно дифференцировать заболевание, так как рентгеновские снимки дают четкое представление о состоянии легких. Если у врача есть подозрения на различные заболевания легких, после рентгенографии они отпадают.

Если диагностика с использованием данных методик оказалась недостаточной, специалист может назначить одну из дополнительных проверок:

• эхокардиография;
• перфузионное сканирование легких;
• УЗИ венозной сети ног.

Эхокардиография позволяет обнаружить и локализовать тромбы в различных отделах сердца и в легочной артерии. Данное исследование дает достаточно показаний для дифференциации ТЭЛА с инфарктом миокарда и дисфункцией клапанного аппарата.

Эхокардиография – достаточное точное исследование, однако даже оно не всегда дает правдивые показания. Часть пациентов с ТЭЛА показывают хорошие результаты эхокардиографии. А значит, этого дополнительного исследования зачастую недостаточно для правильной постановки диагноза.

Перфузионное сканирование позволяет точно узнать состояние кровеносной системы легких. Оно осуществляется путем введения маркера в кровеносную систему данного отдела.

По его распространению можно понять, блокированы ли отдельные участки легких. Перфузионное сканирование – предпочтительный метод обследования. Он проводится не слишком часто, поскольку большая часть пациентов недостаточно стабильна для данной проверки.

Однако если больной может без осложнений перенести сканирование, его следует провести в первую очередь. На основе снимков в передней и задней проекции легких специалист может проверить проходимость всех значимых сосудов и больших скоплений капилляров.

УЗИ вен нижних конечностей предназначено не для диагностики заболевания, а для обнаружения его источника. Ультразвуковое исследование позволяет понять, насколько велик риск повторного поражения артерии тромбами.

Методы терапии

Терапия проводится в несколько этапов. Лечение зависит от степени тяжести тромбоэмболии. Препараты, которые применяются для восстановления кровоснабжения, зачастую вызывают аллергические реакции и побочные эффекты.

Поэтому специалисты избегают сразу давать пациентам большие дозы серьезных средств, начиная с более мягких антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия – первая ступень лечения ТЭЛА. Она применяется, если пациент находится не в критическом состоянии, а поражение ограничено небольшой областью. В качестве терапевтического средства применяются низкомолекулярные гепарины.

Это гепарины нового поколения, которые редко дают осложнения и практически не приводят к геморрагическому синдрому. Гепарины вводятся подкожно 2 раза в день в течение 5-7 дней, пока опасность не спадет. Терапия проходит в стационаре.

Если антикоагулянтная терапия не прошла успешно, назначается более опасное, но вместе с тем действенное лечение – тромболитическое. Оно связано с большим риском аллергических и геморрагических осложнений, однако позволяет бороться с закупоркой самых крупных кровеносных путей.

В основном в ходе тромболизиса используются средства стрептокиназы. За 2-3 суток они полностью восстанавливают кровоток.

В особо тяжелых случаях проводится хирургическое вмешательство. Операции часто заканчиваются летальным исходом. Вместе с тем хирургия назначается только безнадежным больным, которым уже не помогут вышеназванные препараты.

Смертность при эмболэктомии составляет 50 и 90 процентов (соответственно для операции с использованием искусственного кровообращения и без).

После прекращения основной терапии пациент должен пройти лечение, связанное с устранением причины тромбоза. Это может быть лечение варикоза нижних конечностей, вирусных заболеваний, сахарного диабета или эндокринных нарушений.

Пациентам с лишним весом рекомендуется сесть на диету, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Меры профилактики

В качестве профилактики можно использовать прямые антикоагулянты, физическую активность, а также профилактические хирургические вмешательства. Точный метод зависит от состояния больного и риска рецидива.

У стационарных больных в обязательном порядке проводятся сеансы физической активности. Нагрузка должна приходиться в основном на ноги, так как именно при застое крови в венах нижних конечностей обычно и возникают тромбы.

Пациентам, которые не прикованы к постели, необходимо как можно больше сократить постельный режим и выполнять простейшую двигательную деятельность.

Если больной по различным причинам не может встать, специалисты должны обеспечить ему доступ к тренажерам, которые можно использовать в лежачем положении.

Антикоагулянты прямого действия используются у пациентов, у которых остался риск повторного тромбоза. Для предотвращения рецидива желательно использовать эноксапарин натрия.

Данный препарат дорогостоящий, однако, его использование оправдано: курс терапии данным средством меньше, чем у остальных препаратов. К тому же, эноксапарин натрия с большей эффективностью позволяет предотвратить осложнения, за счет чего сокращаются затраты и на терапию ТЭЛА.

Кроме данного вещества, могут быть введены различные гепарины. Вводить антикоагулянты прямого действия следует один раз в день подкожно в область живота.

При особенно высоком риске рецидива необходимо хирургическое вмешательство. Лучший вариант – непрямая трансвенозная установка кавафильтров. Проведение данной операции возможно в неспециализированном хирургическом отделении.

В целях предотвращения развития ТЭЛА и снижения риска летального исхода следует регулярно посещать врача и проходить обследования. Профилактические осмотры позволят вовремя выявить и вылечить патологию.