3 основных причины тромбоэмболии легочной артерии. ВАЖНО

---

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, — одна из наиболее распространенных сердечно-сосудистых болезней. Патология выражается в закупоривании одной из легочных артерий либо их ветвей сгустками крови (тромбами), образующимися, зачастую, в крупных венах ног либо таза. Достаточно редко, но все же случается появление тромбов в правых сердечных камерах и венах рук.

Зарубежные источники рассматривает понятие эмболии более широко, говоря о легочной эмболии и подразумевая эмболию не только тромбами, но и частичками на основе других материалов, имеющих различный состав, как то: ткани новообразований, инородные тела, паразиты и др.

Заболевание развивается, как правило, стремительно, часто оканчивается печально — приводит к смерти больного. ТЭЛА занимает третье место (после таких патологий, как ишемическая болезнь сердца и инсульт) среди причин летального исхода, связанных с сердечно-сосудистыми болезнями. Чаще всего патология встречается среди пожилых людей. Согласно статистике смертность от последствий ТЭЛА среди мужчин почти на треть выше, чем среди женщин.

Вероятность смерти больного возможна после ТЭЛА, развившейся по причине хирургического вмешательства, травм, родовой деятельности. При тромбоэмболии легочной артерии лечение, начатое вовремя, позволяет добиться значительного (до 8%) снижения уровня смертей.

Причины развития ТЭЛА

Суть тромбоэмболии заключается в формировании сгустков крови и последующей обструкцией ими артериальных просветов.

В свою очередь тромбы развиваются на фоне некоторых условий, среди которых выделяют основные причины ТЭЛА:

• Нарушение движения крови. Сбои в кровоснабжении возникают как последствия:

1. варикозного расширения вен,
2. сдавливания кровеносных сосудов внешними факторами (киста, опухоль, костные отломки),
3. перенесенного флеботромбоза, последствием которого является разрушение клапанов вен,
4. вынужденной неподвижности, нарушающей корректную работу мышечной и венозной систем ног.

Помимо этого, движение крови в организме замедляется, поскольку повышается ее (крови) вязкость. Полицитемия, обезвоживание или патологическое увеличение эритроцитов в крови — факторы, влияющие на повышение вязкости крови.

• Повреждение внутренней стенки сосуда, сопровождающееся запуском ряда реакций свертывания крови. Эндотелий может повредиться из-за протезирования вен, установки катетеров, операций, травм. Вирусные и бактериальные заболевания порой провоцируют повреждение эндотелия. Этому предшествует активная работа лейкоцитов, которые прикрепляясь к внутренней стенке сосуда, травмируют ее.
• Также при тромбоэмболии легочной артерии причиной, по которым может развиваться болезнь, является угнетение естественного процесса растворения тромбов (фибринолиза) и гиперкоагуляции.

К основным факторам риска ТЭЛА относят:

• Продолжительную иммобилизацию (путешествия на дальние расстояния, длительный и принудительный постельный режим), дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, в результате которых движение крови по организму замедляется, наблюдается венозный застой.

• Считается, что неподвижность в течение даже относительно непродолжительного времени увеличивает риск возникновения так называемого «венозного тромбоэмболического заболевания».
• Употребление немалого количества мочегонных препаратов. На фоне приема подобных лекарств развивается обезвоживание, кровь становится более вязкой. Также увеличивает интенсивность свертываемости крови прием некоторых гормональных препаратов.
• Раковые образования.
• Варикоз ног. Развитие этой патологии нижних конечностей способствует возникновению тромбов.
• Заболевания, сопровождающиеся некорректным обменными процессами в организме (сахарный диабет, ожирение).
• Хирургическое вмешательство, инсталляция катетера в большую вену.
• Травмы, переломы костей.
• Вынашивание ребенка, роды.
• Возраст после 55 лет, курение и пр.

Классификация ТЭЛА и механизм развития патологии

Выделяют три основные типы тромбоэмболии легочной артерии:

• Массивная. Этот тип ТЭЛА характеризуется тем, что поражает более половины сосудов легких. Последствия — шок, системная гипотензия (снижение артериального давления).
• Субмассивная. Сопровождается поражением более 1/3, но менее половины объема сосудов легких. Основной симптом — правожелудочковая недостаточность.
• Немассивная. Поражается меньше 1/3 легочных сосудов. При подобном виде тромбоэмболии легочной артерии симптомы, как правило, отсутствуют.

Обратим большее внимание на патогенез ТЭЛА. Эмболизацию провоцируют тромбы, находящиеся в вене и ненадежно удерживающиеся за ее стенку. Отделившись от стенки вены, существенных размеров тромб или маленькая эмболизирующая частица вместе с движением крови проходят сквозь правую часть сердца, оказываясь затем в легочной артерии и закрывая ее проход. В зависимости от размеров оторвавшихся частиц, сколько их и ответной реакции организма, последствия закупорки просвета легочной артерии разнообразны.

Застрявшие в области просвета легочной артерии, частицы небольшого размера не провоцируют практически никаких симптомов. Более крупные частицы затрудняют прохождение крови, что влечет за собой неправильный газообмен и возникновение кислородного голодания (гипоксии). Как результат, в артериях легких повышается давление, значительно усиливается степень загруженности правого желудочка, результатом чего может стать его (желудочка) острая недостаточность.

Клиническая картина заболевания

При тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение патологии зависят от исходного состояния организма больного, числа и размера закупоренных легочных артерий, скорости развития патологического процесса, степени появившихся нарушений кровоснабжения легких. ТЭЛА характеризуется различными клиническими состояниями. Болезнь может протекать, не подавая практически никаких заметных признаков, но также может привести к внезапному летальному исходу.

К тому же симптомы ТЭЛА схожи с признаками, сопровождающими другие болезни сердца и легких. При этом основное отличие симптомов при тромбоэмболии легочной артерии — их резкое возникновение.

При стандартной вариации ТЭЛА симптомы зачастую следующие:

• Со стороны сердечно-сосудистой системы:

1. Сосудистая недостаточность. Ей сопутствует понижение артериального давления, тахикардия.
2. Острая коронарная недостаточность. Ей сопутствуют сильно ощутимые и с различной продолжительностью боли за грудиной.
3. Острое легочное сердце (патология, возникающая в правом сердечном отделе). Как правило, характерно для массивного варианта ТЭЛА. Сопровождается учащенным сердцебиением (тахикардия), при этом сильно набухают вены шейной области.
4. Острая цереброваскулярная недостаточность. Характеризуется сбоями работы мозга, недостаточном кровоснабжении тканей мозга. Основные симптомы — рвота, ушной шум, потеря сознания (нередко сопровождающийся судорогами), иногда впадение в кому.

• Легочные:

1. Острая дыхательная недостаточность. Ей сопутствует ярко выраженная одышка, синюшные кожные покровы либо изменение их цвета на пепельно-серый, бледный.
2. Бронхоспастический синдром. Основная отличительная черта — наличие сухих хрипов с посвистыванием.
3. Инфаркт легкого. Ему сопутствует одышка, кашель, грудная боль во время дыхания, повышение температуры, кровохаркание. При аускультации сердца с применением стетоскопа слышны характерные хрипы влажного характера, ослабление респирации.

• Лихорадка. Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной). Развивается как ответ на воспалительные процессы в легких. Длится до 2 недель.
• Абдоминальный синдром. Появляется по причине острого набухания печени. Ей сопутствует рвота, отрыжка, болевые ощущения в районе правого подреберья.

Диагностика болезни

Диагностировать ТЭЛА достаточно сложно, поскольку патология имеет неспецифические симптомы, а диагностические методы далеки от совершенства. Однако с целью исключить другие болезни, прежде всего, принято проводить ряд стандартных методов диагностики: рентген области грудины, ЭКГ, лабораторные исследования, включающие измерение уровня d-димера.

При этом перед врачом стоит нелегкая задача, цель которой — не только выяснить наличие ТЭЛА как таковой, но и определить место закупорки, масштабы повреждений и состояние больного с точки зрения гемодинамики. Только при наличии полученных данных возможно создание грамотной и функциональной программы терапии пациента.

Больным с возможной тромбоэмболией легочной артерии зачастую проводят следующие методы диагностики:

• Клинический и биохимический анализы крови.
• Измерение уровня d-димера (белок в крови после разрушения тромба). При адекватном показателе d-димера говорят о невысоком риске возникновения ТЭЛА у пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что установление уровня d-димера является все же не совсем точным диагностическим методом, поскольку повышение d-димера помимо вероятного развития тромбоэмболии легочной артерии также может указывать на многие другие заболевания.

• ЭКГ, или электрокардиографию в динамике. Цель обследования — исключить другие заболевания сердца.
• Рентген органов грудины с целью убрать подозрения на перелом ребер, опухоль, плеврит, первичную пневмонию и т. д.
• Эхокардиографию, которая выявляет некорректную работу правого желудочка сердца, легочную гипертензию, тромбы в сердце.
• Компьютерную томографию, благодаря которой существует возможность обнаружить наличие тромбов в легочной артерии.
• УЗИ глубоких вен. Позволяет обнаружить появившиеся в ногах тромбы.
• Сцинтиграфию — обнаруживает вентилируемые, но не снабжающиеся кровью участки легкого. Этот метод показан при наличии противопоказаний к КТ.
• Ангиографию (контрастное рентгенологическое обследование). Один из наиболее точных диагностических методов.

Лечение болезни

Основные задачи медиков при лечении больных с тромбоэмболией легочной артерии заключаются в реанимационных действиях, направленных на спасение жизни человека, а также максимально возможном возобновлении сосудистого русла.

Устранение последствий острой стадии ТЭЛА состоит в ликвидации эмболы легочной артерии или лизисе (разрушение) тромба, расширении коллатеральных (боковых, не основных) легочных артерий. Помимо этого, предполагается проведение симптоматических терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение появления последствий, образовавшихся как ответ на нарушенное кровообращение и дыхание.

Консервативное лечение

Успешное консервативное лечение патологии состоит из назначения препаратов фибронолитиков или тромболитиков (тромболитическая терапия — ТЛТ) путем их введения посредством катетера в легочную артерию. Эти лекарства способны растворять тромбы внутри сосудов благодаря стрептазе, которая, проникая в тромб, разрушает его. Вот почему, спустя несколько часов после начала приема препаратов наблюдается улучшение общего состояния человека, а через сутки — практически полное растворение тромбов.

Фибронолитические препараты показаны при быстро протекающих легочных эмболиях, массивной эмболии легких с действующим кровообращением на минимальном уровне.

По окончании терапии фибронолитическими препаратами, больному показан прием гепарина. Вначале лекарство поступает в организм в меньших дозах, а спустя 12 часов, количество препарата гепарина увеличивают в 3-5 раз сравнительно с начальной.

Являясь средством профилактики, гепарин (антикоагулянт прямого воздействия), совместно с фенилином, неодекумарином или варфарином (антикоагулянты косвенного воздействия) предупреждает возникновение тромбов в пострадавшем месте легкого, минимизирует риск появления и рост прочих венозных тромбов.

В случае субмассивной легочной эмболии доктора предпочитают гепарин, поскольку это лекарство способно практически мгновенно блокировать процесс свертывания крови (в отличие от антикоагулянтов косвенного воздействия, которые действуют не так быстро).

Тем не менее, несмотря на «медлительность» антикоагулянтов косвенного воздействия, рекомендовано в начале лечения подключать Варфарин. Как правило, Варфарин назначается с поддерживающей, небольшой дозы, которая впоследствии, учитывая результаты специального анализа, пересматривается. Употребление Варфарина должно длиться не менее 3 месяцев. Антикоагулянты косвенного воздействия способны проникать сквозь плаценту и негативно сказываться на развитии плода, поэтому прием Варфарина противопоказан во время беременности.

Всем больным ТЭЛА показано проведение массивного комбинированного,

 направленного на восстановление всего организма и легочных артерий лечения:

• кардиальная терапия (Панангин, Обзидан);
• назначение спазмалитиков (Но-шпа, Андипал, Папаверин);
• коррекция обмена веществ (витамин В);
• противошоковое лечение (Гидрокортизон);
• противовоспалительная терапия (антибактериальные лекарства);
• назначение отхаркивающих, противоаллергических препаратов и анальгетиков (Андипал, Димедрол).

Многие из представленных препаратов, например, Андипал, имеют ряд противопоказаний. Поэтому Андипал и терапевтические препараты назначают осторожно беременным женщинам и прочим, входящим в зону риска, категориям пациентов.

Терапия проводится преимущественно путем капельного внутривенного вливания препаратов (исключение — такие лекарства, как Андипал, который принимают перорально). Фибринолитическое лечение предполагает инъекции в систему для внутривенного введения, поскольку внутримышечные уколы способны спровоцировать появление больших гематом.

Хирургическое вмешательство

В ситуациях когда, несмотря на проводимую тромболитическую терапию при ТЭЛА, на протяжении часа не наблюдается ожидаемый от лечения результат, показано выполнение эмболэктомии (ликвидация эмбол хирургическим путем). Операцию проводят в специально оснащенной клинике.

Прогноз лечения зависит, прежде всего, от тяжести состояния пациента и массивности патологии.

• Обычно при 1 и 2 степени тяжести ТЭЛА прогноз благоприятный, с минимальным количеством летальных исходов и высокой вероятностью практически полного выздоровления.

При этом следует отметить, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет вероятность возникновения повторных инфарктов легкого и как результат, развитие так называемого хронического легочного сердца.

• Однако патология 3 или 4 степени способна, когда не оказывается своевременная терапевтическая либо хирургическая помощь, привести к мгновенной смерти.

Видео

Видео – тромбоэмболия легочной артерии

Профилактика патологии

Профилактика ТЭЛА необходима всем пациентам с высокой вероятностью появления осложнений от этой патологии. При этом степень риска тромбоэмболии оценивается индивидуально для каждого пациента и проводимого оперативного вмешательства. Соответственно первичная и вторичная профилактика ТЭЛА выбираются также индивидуально.

Лежачим больным показано регулярное проведение профилактики флебита и флеботромбоза ног и таза посредством ходьбы, максимально раннего вставания, применение особых устройств, способствующих улучшению кровотока у таких пациентов.

Среди медикаментозных препаратов выделяют:

• Подкожное введение гепарина в малых дозах. Подобный метод предупреждения патологии назначается за неделю до хирургического вмешательства и продолжается до наступления полной физической активности пациента.
• Реополиглюкин. Вводится во время оперативного вмешательства. Не рекомендован в связи с возможными анафилактическими реакциями пациентам, страдающим аллергией, и больными с бронхиальной астмой.

К профилактическим методам хирургической направленности относят установку специальных клипс, фильтров, особых швов на полую вену вместо ее перевязки. Люди, у которых возможен рецидив болезни, могут использовать такие методы с целью сведения к минимуму вероятности повторных проявлений патологии.

На сегодня последствия тромбоэмболии не могут быть устранены полностью. Однако грамотная реабилитация, включающая санаторное и курортное лечение, последующая диспансеризация, (необходимо стоять на диспансерном учете при поликлинике) и профилактика способны свести к минимуму клинические проявления патологии.

Пациентам, склонным к образованию тромбов в нижних конечностях, настоятельно рекомендовано не пренебрегать ношением компрессионных чулков. Эти элементы одежды способствуют лучшему кровообращению в ногах и предупреждают появление тромбов.

И, конечно, отличной профилактикой не только тромбоэмболии, но и многих других болезней станет правильное питание, а при необходимости и соблюдение определенной диеты. Грамотно подобранное, сбалансированное питание при ТЭЛА способствует не только формированию нормальной консистенции крови, но и тому, что при наличии лишнего веса человек худеет и чувствует себя гораздо лучше.

Здоровый образ жизни, постоянный контроль массы тела (при необходимости — похудение), а также своевременная терапия различных инфекционных болезней не менее важны.